2015年，湖南农民工吴湘云为了看病，在广州、长沙、北京来往4个多月，最后却遭遇报销难。

　　当年6月，在广州建筑工地务工的吴湘云手上长了很大一片黑色肿瘤。但在建筑工地上务工的他仅有工伤保险，并没有医疗保险。

　　当年7月，在常德澧县老家参加了“新农合”的吴湘云回到长沙看病，医院告知他先回户籍所在地常德开具转院证明才可报销医药费。

　　当年10月，吴湘云被北京协和医院收治，但“门诊治疗，一周三次，一个周期两个月。”他在40元一晚的地下室住了20多天后，拿着本已开好但却没用上的住院条和一沓异地就诊并不能报销的门诊费用单回到了湖南。

　　“不治了，吃住看病都要自己花钱，太贵了，太苦了住地下室。”

　　农民工吴湘云看病难报销难并非个案。

　　记者在北京市朝阳区平房乡一城中村连续采访了20多名河南、河北、山东等地的农民工，对于生病了怎么办的答案惊人一致：“买点药吃，挨不过了再回老家。”

　　农民工异地务工看病报销难，有病舍不得看，小病乱吃药，大医院看病贵且难，“黑诊所”悲剧屡发。

　　日前，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提到，“统一农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保统一筹资政策。”

　　然而，不少医保专家和人社部门负责人告诉记者，对于流动性较大，缺乏劳动合同的农民工来说提高职工医保参保率还很困难。此外，将跨省参合、就诊、报销等政策全国推广，也有难度。对于一些地方试点的农民工定点医院，农民工也不来医院的现象还很普遍。

　　如何让好政策落地，如何让农民工就医容易、方便，还有诸多课题待解。

　　转移难，没有用，参保意愿不强

　　记者再三追问下，北京保安冯晓辉终于想起来自己在老家山西参加了“新农合”。

　　原来，26岁的冯晓辉自2009年当兵退伍后被“分配”到山西太原特警支队做临时特警，扣除五险一金，他到手的工资连800元钱都不到。辞职后先后在老家、四川、广东等地开挖掘机。离开特警岗位后，冯晓辉再也没有缴纳过五险一金，“最多给买个工伤意外险”。

　　但他觉得还年轻，用不上，也不在乎。

　　直到2014年，父亲在北京做颈动脉肿瘤手术，60万元的手术费一次性把家里“花了个底朝天”，他才意识到医疗保险的重要性，赶紧回老家参加了“新农合”，可也“基本上没啥用”，因为生病了得先回老家“太折腾”。

　　当记者问到“新农合”和城镇里的职工医疗保险哪个好，冯晓辉毫不犹豫地选择了后者，“生病了不用跑来跑去”。

　　在北京做泥瓦工的河南人胡波却不想参加城镇职工医保。45岁的他想着年纪大了回老家，他不知道医保之间是否转移接续：“职工医保回老家能用么？岂不是白交钱？”

　　在东莞某电线电缆制造工厂担任人力主管的吴华夏向记者证实，胡波的想法不是个案。按照广东省社会保险相关缴费办法，月薪4000元的工人，企业和个人共要承担800元的社保费用。他透露，制造工厂中外地人员流动率多保持在30%的较高水平，很多工人为了短期内让到手工资高一些，在签订劳动合同时“请求”企业不要为其缴纳社保，甚至还专门去做“劳务派遣工”。

　　另外一边，很多企业也在逃避缴费责任。北京市一保安公司工作人员刘河鸿表示，他们会“有针对性”地为员工缴纳社会保险。如果是短期工，公司一般不给其办理社保，一次性支付2000元“买断”。干满两年的“长期工”，公司才会为其办理北京市“农民工就医卡”、意外伤害险等。

　　小病拖，大病扛，扛不住了再返乡

　　按照新农合政策，参合农民就诊实行分级报销制，农民工在异地住院就诊，不仅花销更大，而且报销比例逐级降低。以新农合重特大疾病报销为例，在省、市、县三级医疗机构政策范围内看病的报销比例分别是65%、70%、80%。而分级转诊制度则明确，基层可以诊治的病种，上转不予报销或大幅降低报销比例，逐步形成转诊按规定报销、下转优惠报销、未经转诊不予报销的支付政策。

　　在朝阳区平房乡，农民工对待在城里看病，回应几乎都是“看不起”。

　　“小病，药店买点药，找个小诊所看看。”

　　“大医院看个头疼脑热就开一大堆检查单子，花钱跟流水似的，我还都自费。”

　　一名农民工神秘地告诉并未表露身份的记者，可以买到“医院才能开出来的消炎药，还可以打点滴，找他的人特多。”

　　1月18日，记者在平房乡找到了这处“诊所”。大约50多平方米的平房分为诊疗区和售药区，诊疗区有3个人正在输液，售药区，一位身穿土黄色外套的男性工作人员说，“消炎药，大厂的国家不许卖，小厂的成分功效一样吃。”记者询问他是否是执业药师，他爽快地说，“都干多少年了，一般的病都知道，证是租的”。

　　“输液处的医生”也是一名男性，听到记者询问后走到了后面再没出来。来此看病的农民工表示，“估计跟农村赤脚医生差不多。”

　　近年来，无证无照的“黑诊所”导致的悲剧屡屡发生：有人拔牙感染了败血症，有人输液引发心脏功能衰竭……

　　缺合同，流动大，政策阳光普惠难

　　农民工出门在外，最便利的莫过于在当地参加医保，享受医保待遇。而在就业地参保，只有城镇职工医保一个选择。

　　记者连续采访了广东省、山东省、浙江省人社部门医保处的工作人员，得到的答案都是，按照“社会保险法”是可以的，但是参保人数和农民工实际就业总数相比不理想。

　　北京市朝阳区社会保险基金管理中心负责社保单位登记业务的工作人员告诉记者：“企业是否为其缴纳医疗保险，主要看该企业在哪儿备案。”如企业在工商行政部门备案，员工与其构成劳动关系，该企业则需按照城镇职工的标准为其缴纳社保。但如果该企业是建筑类企业、在建委备案，则可以通过给工程上建筑工程保险，为员工缴纳工伤保险。

　　“建筑行业比较特殊。”51社保网的社保营销顾问杨佳坦言，建筑项目的庞杂性导致施工多采取工程分包管理制度，一些建筑劳务公司或包工头按项目周期、大小给工人结算工资，“能上个工伤就算不错了”。

　　对于打零工的农民工和一些外来灵活就业人员的医保缴纳，北京市东城区和平里街道社会保障事务所所长曹跃红告诉记者，街道社保所只负责办理辖区城镇居民（一老一小）、退休人员以及本市户籍灵活就业人员的医疗保险。

　　“但对于小餐馆和保姆等外地灵活就业人员，他们只能以单位为主体进行社保缴费。如果没有单位的话，暂时还没有针对个体人员的渠道。”曹跃红说，区（县）社保中心虽是负责社保缴纳的单位，但也是需要用人单位办理《社保登记证》并开户，才能为单位职工办理社会保险，“不接待个体人员”。

　　在她看来，一旦把农民工和灵活就业人员纳入职工医保，“支付压力会比现在大得多，不知道服务群体会增加多少，医保基金能不能承受？”

　　人社部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡认为，农民工异地就医难是由医保转移接续难和地区、身份分割造成的，当前，从制度上，不存在农民工没有制度可以参保的现象。国务院明确农民工和灵活就业人员入职工医保，就应该严格按照医保制度和社会保险法的要求让农民工依法缴纳职工医疗保险费，享受医保待遇。当然还需要医保制度做一些精细化的设计，适应农民工的参保和享受待遇的需求。